Juan M. Fernández López - Jue, 05/12/2024 - 10:07
Hombre con dolor de estómago
Serie: La Vitamina Inquieta (LII)
Los trastornos funcionales del intestino (TFI), son un conjunto de patologías agrupadas junto a otros síndromes funcionales del aparato digestivo, bajo el término general de trastornos de la interacción intestino-cerebro. La denominación de funcionales se basa en que su sintomatología es crónica o recurrente, con diferentes niveles de afectación y deterioro de la calidad de vida asociada a la salud, y no está relacionada, o es desproporcionada con una patología biomédica primaria, sin tener evidencias analíticas o exploratorias para el cumplimiento de un criterio de diagnóstico habitual. Y si bien se identifican como “del intestino”, para ser correctos, debemos aclarar que agrupan a condiciones que afectan el funcionamiento normal de todo el tracto gastrointestinal, sin evidencia de anormalidades estructurales o bioquímicas detectables. Su reciente denominación de trastornos de la interacción intestino-cerebro se debe a que en la actualidad sabemos que estos trastornos implican la combinación de un alterado movimiento y función de la mucosa, afectación inmunológica e hipersensibilidad de ese tejido gastrointestinal, cambios en la microbiota y como característica esencial: un alterado procesamiento bidireccional de las señalizaciones entre el sistema nervioso central y el tejido gastrointestinal (1).
En cuanto a su sintomatología podemos decir que se caracteriza frecuentemente por la presencia de síntomas del tracto digestivo superior o inferior, como nauseas, vómitos, dolor abdominal, hinchazón, gases, diarrea o estreñimiento entre otros (2). Sobre su importancia epidemiológica, podemos destacar que en un reciente estudio de escala multinacional que recolectó datos de 33 países distribuidos en todos los continentes, se informó de una prevalencia del 40% de personas que experimentaron continuamente, al menos uno, de los síntomas de TFI, siendo las mujeres las más afectadas por dicha frecuencia (3). Además, se ha demostrado que dicha prevalencia total (también observada previamente por otros estudios) podría estar subestimada debido a razones culturales y sociales que impiden la visibilización y expresión de esta problemática a través de las encuestas o entrevistas que se realizan con fines epidemiológicos (1). En cualquier caso, es una elevada prevalencia de estos TFI, lo que representa una importante carga económica para los sistemas públicos de salud y para la productividad de las personas que los sufren (4,5). El estudio multinacional de prevalencia de Sperber y cols., también reportó que la muestra estudiada en España tuvo una prevalencia acumulada del 25% (donde se incluían únicamente la prevalencia de síndrome de intestino irritable, diarrea o estreñimiento funcional e hinchazón o distención abdominal), mientras que alrededor de un 60% de esta muestra, indicó que tuvo que visitar en algún momento a un médico especialista por algún problema crónico del intestino.
En este punto debemos preguntarnos ¿cuál es el papel de la nutrición en este tipo problemas de salud pública?
Si hablamos de diagnóstico de los TFI, la práctica clínica habitual nos enseña que antes de la llegada del paciente a la consulta de nutrición, ya suele haberse realizado un diagnóstico inicial por parte de un médico general o especialista en aparato digestivo. Sin embargo, el proceso de diagnóstico diferencial por el que ha transcurrido ese paciente, es decir el conjunto de pruebas de diagnóstico básicas y complejas a las que ha sido sometido (desde analíticas, ecografías e incluso tomografías u otras de naturaleza invasiva), suele tener un efecto importante sobre la motivación, frustración e incluso sobre la confianza de estos pacientes en la medicina convencional (6), dada la discutible acertividad y eficacia de los juicios clínicos que derivan con cierta frecuencia de ese proceso. Este hecho no es despreciable puesto que muchos pacientes originan en esa situación, experiencias aún más traumáticas al realizar interconsultas a servicios pseudocientíficos que prometen soluciones con métodos que tienen poca o ninguna evidencia científica y que muchas veces se basan en dietas estrictas y desequilibradas con potenciales riesgos de estados carenciales o incluso empeorando el cuadro de TFI. En otros casos, los pacientes son derivados a la consulta de nutrición con diagnósticos confusos, e incluso falsos positivos en pruebas que no tienen sensibilidad, ni reproducibilidad para detectar cuadros de intolerancias alimentarias mientras se experimentan agudizaciones de síntomas funcionales (7,8). Es el caso por ejemplo, de pruebas de bioquímicas o de análisis de gases espirados para la detección de intolerancias a la lactosa o fructosa que generan una interconsulta por intolerancias incorrectamente diagnosticadas y cuyo tratamiento podría aislar aún más al paciente de su entorno familiar y social debido a las restricciones de un gran número y grupos de alimentos. Varios estudios han probado que durante un cuadro agudo de TFI, la hipersensibilidad del tejido gastrointestinal puede favorecer falsos positivos por procesos fermentativos e irritativos derivados del propio cuadro funcional para con una amplia variedad de nutrientes, incluidos aquellos con los que se estimula la función digestiva en estas pruebas específicas de intolerancia (9). Sin embargo, se trata de estado transitorio que posteriormente se revierten cuándo el cuadro de TFI mejora a través de un tratamiento oportuno, sin necesidad de dietas restrictivas de larga duración como podrían indicarse en verdaderas reacciones de intolerancias digestivas. Por ello, la nutrición clínica en su fase de entrevista inicial, motivacional y de investigación en estos pacientes, es clave para confirmar o reafirmar un TFI y orientar hacia un tratamiento oportuno. En otras palabras, la nutrición se valdrá del diagnóstico diferencial que ha descartado otras patologías de mayor gravedad y con necesidades farmacológicas y clínicas distintas, como las enfermedades inflamatorias del intestino, para afianzar la posibilidad de un trastorno funcional y avanzar hacia el siguiente paso que es el tratamiento nutricional (10).
Si hablamos de la relevancia clínica que tiene la dietoterapia en los TFI, hoy sabemos que diferentes nutrientes pueden dar inicio a los síntomas característicos de estos trastornos, o empeorar su ocurrencia y la percepción de su severidad. Compuestos como algunos hidratos de carbono de cadena corta, no son completamente absorbidos en el intestino y su permanencia en el interior del tubo intestinal provoca una serie de fenómenos como la atracción de líquidos por un efecto físico de su estructura química; así como un incremento de la producción de gases a causa de la digestión y metabolización que las bacterias residentes en el lúmen intestinal hacen de ellos cuándo no son absorbidos (11,12). En la actualidad, diferentes enfoques terapéuticos entre los que se incluyen las dietas de restricción selectiva de uno o varios de estos nutrientes y el modelo terapéutico estructurado por la universidad de Monash, Australia, denominado dieta LOW FODMAP (13), se encuentran entre los tratamientos nutricionales de primera línea con una eficacia a corto y mediano plazo bastante soportada por la evidencia científica actual (14,15); mientras que datos acerca de su efectividad y seguridad a largo plazo, aún requieren ser obtenidos a partir de estudios longitudinales o de seguimiento en estos pacientes. La prescripción o recomendación del uso de probioticos es una segunda línea de trabajo relacionado a la funcionalidad digestiva, que ha mostrado tener una discreta efectividad que podría complementar los beneficios de la dieta en la remisión completa o parcial de los síntomas de los TFI (16).
Dieta baja en ingredientes Foodmap
Por último, debemos de recordar que los profesionales de la nutrición no sólo tienen una formación integral en el campo de la dietética que les permite hacer abordaje apropiado desde el punto de vista clínico, sino que además tienen una estructura de trabajo que permite un profundo abordaje de la problemática bio psico-social del paciente con posible TFI (17). Volviendo a un concepto clave en este tipo de trastornos: no olvidemos que existe un alterado procesamiento del sistema nervioso central, esto se refiere a señalizaciones nerviosas que actúan como gatillo para la ocurrencia de estos síntomas y para la percepción de su severidad, como ocurre en el caso del dolor; pero también hace referencia a una predisposición psicológica relacionada con los alimentos, su ingesta, su forma de preparación e incluso su entorno y situación de consumo. Es por ello, que el nutricionista puede realizar una historia clínico-nutricional detallada, que permite elaborar una dieta terapéutica integral más efectiva, al no subestimar la percepción y sensaciones subjetivas de los pacientes.
Médico nutricionista
Para concluir, podemos decir que los TFI, son una entidad patológica compleja y multifactorial, con un proceso más o menos largo de diagnóstico diferencial y con una importante dependencia del juicio clínico de los facultativos para orientar la derivación de estos pacientes al servicio de nutrición clínica donde se puede continuar con el proceso de confirmación del diagnóstico, a la par de que se inicie un tratamiento basado en una minuciosa investigación dietética de los posibles nutrientes y alimentos involucrados en la sintomatología y que darán lugar a la elección del modelo terapéutico nutricional más apropiado para obtener la mayor remisión posible y la restitución de la calidad de vida de estos individuos.
Referencias bibliográficas
1- Drossman DA. Functional gastrointestinal disorder and the Rome IV process. In: Drossman DA, Chang L, Chey WD, et al, eds. Functional gastrointestinal disorders. Disorders of brain-gut interaction. Volume 1. 4th ed. Raleigh, NC: Rome Foundation, 2016:1–32.
2- Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al. Bowel disorders. Gastroenterology 2016;150:1393–1407.e5.
3- Sperber AD, Bangdiwala SI, Drossman DA, Ghoshal UC, Simren M, Tack J et. al. Worldwide Prevalence and Burden of Functional Gastrointestinal Disorders, Results of Rome Foundation Global Study. Gastroenterology. 2021 Jan;160(1):99-114.e3.
4- Canavan C, West J, Card T. Review article: the economic impact of the irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2018;40:1023–1034.
5- Tack J, Stanghellini V, Mearin F, et al. Economic burden of moderate to severe irritable bowel syndrome with constipation in six European countries. BMC Gastroenterol.2019;19:69.
6- Ang D, Fock KM, Law NM, Ang TL. Current status of functional gastrointestinal evaluation in clinical practice. Singapore Med J. 2015 Feb;56(2):69-79; quiz 80.
7- Yao CK, Tuck CJ. Poor reproducibility of breath hydrogen testing: Implications for its application in functional bowel disorders. United European Gastroenterol J, 2017. 5(2): p. 284-292.
8- Tuck CJ, Yao CK, Philpott HL, Barrett JS. Questioning the Utility of Breath Testing in Clinical Practice. Am J Gastroenterol. 2017 Dec;112(12):1886.
9- Choi YK, Kraft N, Zimmerman B, Jackson M, Rao SS. Fructose intolerance in IBS and utility of fructose-restricted diet. J Clin Gastroenterol. 2008 Mar;42(3):233-8.
10- Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR et al. American college of gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol, 2014. 109 Suppl 1: p. S2-S26.
11- Rumessen JJ, Gudmand-Hoyer E, Functional bowel disease: malabsorption and abdominal distress after ingestion of fructose, sorbitol, and fructose-sorbitol mixtures. Gastroenterology, 1988. 95(3): p. 694-700.
12 - Murray K, Wilkinson-Smith V, Hoad C, Costigan C, Cox E, Lam C. et al., Differential effects of FODMAPs (fermentable oligo-, di-, mono-saccharides and polyols) on small and large intestinal contents in healthy subjects shown by MRI. Am J Gastroenterol, 2014. 109(1): p. 110-9.
13- Gibson PR. History of the low FODMAP diet. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;32 Suppl 1:5-7.
14- Eswaran SL, Chey WD, Han-Markey T, Ball S, Jackson K. A Randomized Controlled Trial Comparing the Low FODMAP Diet vs. Modified NICE Guidelines in US Adults with IBS-D. Am J Gastroenterol, 2016.
15- Böhn L, Störsrud S, Liljebo T, Collin L, Lindfors P, Törnblom H. et al. Diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome as well as traditional dietary advice: a randomized controlled trial. Gastroenterology, 2015. 149(6):1399-1407.
16- Didari T, Mozaffari S, Nikfar S, Abdollahi M. Effectiveness of probiotics in irritable bowel syndrome: Updated systematic review with meta-analysis. World J Gastroenterol. 2015;21(10):3072-84.
17- Talley NJ. Scope of the problem of functional digestive disorders. Eur J Surg Suppl. 1998;(582):35-41.
Editor: Universidad Isabel I
ISSN 2792-1824
Burgos, España
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